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老年糖尿病足坏疽中西药联合应用的临床观察

　　老年糖尿病足坏疽治疗殊为棘手。笔者采取中西医结合疗法辨证施治，辅以扩张血管及抗凝治疗、外治法等综合措施，取得了较满意的疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组观察1997年～2006年在我院留院的86例患者，依据1985年世界卫生组织（WHO）提出的诊断和分类标准确诊为糖尿病，且全部为足坏疽〔1〕。将患者按入院时间随机分为观察组和对照组。观察组46例，男24例，女22例；年龄55～72（平均66.12±6.35）岁；空腹血糖8～11 mmol/L者22例，12～15 mmol/L者24例；糖尿病病程8～19年者18例，20～32年者28例，平均病程19年；Ⅰ级坏疽19例，Ⅱ级坏疽21例，Ⅲ级坏疽6例；坏疽病程1～2年17例，3～5年14例，＞5年15例，平均病程3年。对照组40例，男22例，女18例；年龄54～68(平均63.23±5.86）岁；空腹血糖8～11 mmol/L者24例，12～15 mmol/L者16例；糖尿病病程8～19年17例，20～31年23例，平均病程19.4年；Ⅰ级坏疽11例，Ⅱ级坏疽17例，Ⅲ级坏疽12例；坏疽病程1～2年8例，3～5年18例，＞5年14例，平均病程3.5年。两组一般资料差异无显著性，有可比性。

　　1.2  方法

　　1.2.1  治疗方法  两组患者均给予相同的综合治疗，包括基础治疗、扩张血管及抗凝治疗、外治法治疗，观察组在上述治疗的同时加用中医辨证施治，联合应用中药。

　　1.2.1.1  基础治疗  (1)胰岛素控制血糖；(2)广谱抗生素控制感染；(3)合理饮食，控制总热量。

　　1.2.1.2  扩张血管及抗凝治疗  山莨菪碱20～40 mg、复方丹参注射液20 ml加入生理盐水250～500 ml静脉滴注，每天1次。口服阿司匹林50 mg，每天1次；潘生丁50 mg，每天3次。

　　1.2.1.3  创面处理  正常组织与坏死组织界限未清时采用少量、多次切除坏死组织的蚕食清创法，对界限清楚的干性坏疽进行一次性清创或截肢(趾)术，遇有窦道或创面感染及时清创，对继发坏死性筋膜炎患者，及时切开引流，适时切除坏死组织后持续灌洗。

　　1.2.1.4  观察组加用方  观察组在上述治疗基础上加服自拟基本方：党参30 g、黄芪30 g、丹参30 g、毛冬青30 g、当归25 g、甘草25 g、通筋草20 g、黄柏20 g、茵陈20 g、生地20 g、山药20 g、白芍20 g、牛膝20 g、金银花20 g、川芎20 g，并随证加减。水煎至200 ml，早晚各服1剂，20～30 d为1个疗程，连用3～5个疗程〔2〕。

　　1.2.2  观察及检测  每天观察1次，观察患部肿胀情况，创面是否愈合。每周晨空腹取血，常规氧化酶法测定血糖、胆固醇、甘油三酯，以微量定氮法测定纤维蛋白原的含量。

　　1.3  统计学方法  计量数据用x±s表示，采用t检验和χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  疗效判定标准  临床治愈：局部肿胀，炎症消退，创面完全愈合，空腹血糖＜7 mmol/L；显效：局部肿胀基本消失，创面缩小＞2/3，空腹血糖7～8 mmol/L；好转：局部肿胀减轻，创面脓腐已清且缩小1/3～2/3，空腹血糖8～10 mmol/L；无效：坏疽进展，血糖未能控制，而做膝下截肢（或截趾）者。

　　2.2  治疗结果  本组86例患者无高位截肢。观察组46例中，临床治愈23例，显效8例，好转12例，无效3例，总有效率93.4%；对照组40例中，临床治愈14例，显效6例，好转7例，无效13例，总有效率67.5%，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

　　2.3  治疗前后血糖、血脂及纤维蛋白原含量比较  见表1，所有患者治疗后血糖、甘油三酯、总胆固醇、纤维蛋白原的含量均明显低于治疗前(P＜0.05)，并且观察组明显低于对照组(P＜0.05)。

　　表1  两组糖尿病足坏疽患者治疗前后血糖、血脂、纤维蛋白原含量比较（略）

　　与本组治疗前比较：1)P＜0.05，与对照组治疗后比较：2)P＜0.05

　　3  讨论
　　糖尿病足坏疽是糖尿病血管病变、神经病变、代谢紊乱和感染共同作用的结果，从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，常伴有心、肾、脑等急慢性并发症。综合治疗是糖尿病足疗效好坏的关键〔3〕。综合治疗包括：（1）积极控制血糖，及时应用胰岛素，尽早实现血糖理想达标；（2）使用抗血小板聚集、降低血黏稠度、改善微循环等药物，增加患足的血液供应促进溃疡的愈合；（3）改善神经功能；（4）选用有效抗生素联合应用控制感染；（5）根据足不同病变程度确定不同局部处理原则等。
　　中医学认为，本病多因脾肾两虚，气阴不足，血脉运行不畅，脉道血瘀所致，治疗多以益气养阴，活血化瘀为治则。本方中党参、黄芪补中益气健脾为君药；丹参、毛冬青祛瘀止痛、活血通络，川芎与当归、白芍配伍更能行血补血，为臣药；黄柏、通筋草、金银花、茵陈、生地凉血除湿、利水消肿为佐药；牛膝引药下行；甘草既能缓急止痛，又能调和诸药，缓和药性为使药〔4〕。丹参可调节创伤组织修复，抑制成纤维细胞的增殖，促进已形成的胶原纤维降解，并可通过促进淋巴细胞转化及对抗体生成的影响以增强机体的免疫功能；党参、黄芪具有降低血浆纤维蛋白原含量、抗血栓形成及改善红细胞功能，防止细胞聚集作用；党参抗脂质过氧化，降低胆固醇含量，改善红细胞变形；当归、白芍、川芎除具有降低纤维蛋白原作用外，还具有一定的抗凝作用；金银花、黄柏有减轻组织炎变，利水消肿的作用。

【参考文献】
　　1 李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）〔J〕.中国糖尿病杂志，1996；4（2）：126转102.
　　2 中国中医药学会消渴专业委员会.消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准〔J〕.中国医药学报，1993；8（3）：54.
　　3 沈稚舟,吴松年,邵福源，等.糖尿病慢性并发症〔M〕.上海:上海医科大学出版社，1999：288-94.
　　4 张家庆,郭赛珊,何国芬,等.关于糖尿病并发症中西医结合治疗及研究〔J〕.中国中西医结合杂志，1996；16（1）：3-5.