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中西医结合治疗糖尿病坏疽疗效观察

    糖尿病足是由于血管神经病变引起的下肢病变的产物，严重者可因合并感染引起肢端坏疽，称为糖尿病肢端坏疽，是糖尿病发展的一个严重阶段。目前对糖尿病足的治疗方法以清创、常规换药为主，但疗效欠佳。从1999年1月～2007年1月我科在控制血糖的基础上将患者分为治疗组与对照组各30例患者，治疗组应用中西医结合治疗，对照组应用传统方法胰岛素针加利凡诺尔换药。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  回顾性收集两组患者资料，两组60例均来自住院和门诊中符合临床糖尿病诊断为2型糖尿病患者。治疗组30例，男18例，女12例，年龄43～65岁，平均50.2岁，其中门诊10例，病房20例，糖尿病病史1～20年。按照《内分泌学》Wanger分级标准：0级10处，Ⅰ级6处，Ⅱ级10处，Ⅲ级16处，Ⅳ级6处，Ⅴ级0处。破溃发生时间10天～6个月，其中干性坏疽8例，湿性坏疽22例。空腹血糖5.1～25.4mmol/L，平均14.6mmol/L，尿糖定性（++）～（++++）。患者足背动脉搏动减弱或消失；对照组30例，男16例，女14例，年龄50～75岁，平均68岁，糖尿病病史1～24年，门诊病例12例，住院病例18例，按照《内分泌学》Wanger分级标准：0级9处，Ⅰ级10处，Ⅱ级8处，Ⅲ级15处，Ⅳ级7处，Ⅴ级0处，破溃发生时间1周～半年，空腹血糖5.6～25.0mmol/L，平均14.2mmol/L，尿糖定性（++）～（++++），患侧足背动脉搏动减弱或消失，其中干性坏疽6例，湿性坏疽24例，两组一般资料比较，统计学处理差异均无显著性（P>0.05）具有可比性。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  控制血糖  两组病例均选用胰岛素配合饮食控制血糖在理想的水平，空腹血糖在6.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下,尿糖控制在（-）。

    1.2.2  局部换药  治疗组：对待糖尿病足坏疽的患者我科采用自制中药分三个阶段治疗。第一阶段：抗炎化腐自制中药外洗（主要成分为：黄柏、鸡血藤、白芷、连翘等），外敷（主要成分为：芒硝、乳香、没药、紫花地丁、蒲公英等）。用双氧水彻底清洁创面后，用盐水冲洗，用外洗中药泡脚30min/次，2次/d，待干后，将外敷中药用蜂蜜或温陈醋调和，涂满创面包扎，待腐肉脱落后，脓性分泌物消失，此时坏疽周围组织变暗褐色，足背动脉搏动减弱或消失，这个过程平均1～2周左右，然后转入第二个阶段；第二阶段：活血祛瘀，通络生肌，自制中药外洗2号（主要成分为：伸筋草、地龙、川芎、当归、虎杖等），外敷2号（主要成分为：血竭、桃仁、全虫、丹参等），清洗方法同第一阶段，常规时间1周左右，此时创面部分愈合，肉芽生长良好，溃疡面缩小，足背动脉搏动恢复，皮肤创面颜色转红，痛觉恢复，转入第三阶段；第三阶段：通络散瘀舒筋生肌，自制中药外洗3号（主要成分为：伸筋草、透骨草、姜黄、全虫、五倍子等），外敷3号（主要成分为：紫草、红花、三七、丹参、全虫等），此期常规时间为2周左右，坏疽愈合，皮肤颜色、弹性、温度均正常，足背动脉搏动正常，肢体功能正常。对照组：用剪刀清除坏死组织，用双氧水清洗创面，用生理盐水冲洗创面后用4.20u胰岛素配合利凡诺尔纱布条覆盖创面，每日换药1次。

    1.3  疗效判断标准  治愈：创面愈合，无渗出；显效：创面缩小，渗液减少，肉芽组织新鲜，生长良好；无效：治疗后创面无变化或扩大，渗出液无减少或增多。

    1.4  治疗结果  治疗组共48处，治愈42处，治愈率87.5%，平均愈合时间为10～40天；显效6处，有新鲜肉芽生长，出院后继续在门诊换药。对照组共49处，治愈30处，显效8处，无效10处，总有效率为77.6%，两组疗效差异有显著性（P>0.05）。

　　2  讨论

    糖尿病肢体坏疽是糖尿病较为常见且异常严重的并发症,是发生在四肢末端的缺血性坏死,尤以下肢多见,治疗比较困难，临床主要表现为早期肢端麻木、疼痛、发凉、间歇性跛行明显,继则末梢皮肤变黑,组织溃烂、感染、坏疽,严重者可发生骨髓炎。病理变化是长期体内血糖浓度过高,血液处于粘滞状态,造成较为严重的血管壁和神经损害,影响肢体血液循环及感觉,加之肢体外伤等原因致使皮肤破损,并发感染。中医属于“脱疽”范畴,由于消渴日久,燥热炽盛,津液耗伤,渐至营血亏虚,血行不畅,脉络瘀阻,肢端失养,皮肤肌肉溃烂而成“脱疽”，若复感染邪毒,迁延日久,病情缠绵。中医、西医均认识到糖尿病患者的血液持续高凝状态是发生糖尿病足的基础,感染和局部组织的坏死是本病愈合的不利因素。因此,基于微血管病变降低血糖、控制感染、改善糖尿病性肢端坏疽尤为重要。外用药苦参、黄柏、土茯苓、苍术等具有通络止痛、凉血解毒、燥湿利湿功能；桂枝、细辛、红花等具有温经活血功能,可以减少创面的渗出,减轻疼痛;可抗菌、抑菌,增强抗生素的敏感性。同时中西药合用可以增强血管扩张作用,改善患足微循环,使局部皮温升高,以改善局部缺血坏死状态。糖尿病坏疽患者病程长,长期应用抗生素易致耐药或重复感染,局部应用中药浸泡,不仅可有效抑菌、杀菌,还可以长期应用,达到有效控制感染，改善局部微循环，促进坏死组织脱落，肉芽组织生长，促进创面愈合的目的。